Het is zwart met wit en staat in de wei..

Haa lieve lezers,

Het spijt ons heel erg dat jullie zo lang niks van ons hebben gehoord! We zitten volop in het coschap en hebben zeker niet stil gezeten de afgelopen weken, maar het werd weer eens tijd voor een reisverhaal en foto’s.

Na een goede safariweek werd het voor ons hoog tijd om in het ziekenhuis ons coschap te vervolgen; Rachèl bij de outpatient department (soort van poli, die hier ook een beetje een huisarts-functie heeft) en Janna bij de ART-clinic (voor HIV- en aids-patiënten).

We lopen allebei met een clinical officer mee. Dit zijn geen dokters, maar hoogopgeleide verpleegkunden, die de patiënten zien, hun klacht uitvragen en daarop een beleid maken. Het is heel leuk om te observeren hoe dat hier gaat; vaak komt de patiënt binnen zonder ons in eerste instantie aan te kijken en dan ineens ’n stralende lach als we hen in het Luganda begroeten, de manier waarop ze hun klacht vertellen en niet schromen het betreffende lichaamsdeel meteen te ontbloten, de “mm’s” met knik en wenkbrauw-optrekken, het onaangekondigd naar beneden trekken van de oogleden door de clinical officers en het uitsteken van de tong ter controle van bloedarmoede en hoe de patiënt dan zonder groet weer de kamer verlaat. Heel bijzonder! Ook wordt het gesprek regelmatig onderbroken door binnenkomend personeel met vragen over andere patiënten. Zij doen rustig of wij en de patiënt er niet zijn. Privacy heeft hier duidelijk ’n andere invulling. Veel van de patiënten hier zijn in de spreekkamer erg timide en spreken de arts absoluut niet tegen. Ze zijn daarmee niet echt een evenwaardige gesprekspartner in de beslissing over het behandelplan, of hun eigen health advocate; dat is een groot verschil met de manier waarop in Nederland patiënten zoveel mogelijk betrokken worden bij hun behandeling en zelf-management veel gestimuleerd wordt.

Na een paar dagen beginnen we te merken dat er typische klachten zijn die leiden tot een paar algemene werkdiagnosen: malaria, buiktyfus, maagzweer, tuberculose, neuropathie etc. Meestal betreft het een infectie. Vooral als een patiënt komt met koorts wordt er vrij standaard op malaria getest, en die is akelig vaak positief. We hebben ook al meerdere keren geobserveerd dat patiënten een bepaalde diagnostische test of behandeling niet kunnen krijgen omdat ze het geld er niet voor hebben. De clinical officer probeert dan zo goed als dat kan op basis van het verhaal van de patiënt een klinische waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en daarop beleid te voeren, maar over het algemeen geldt dat de behandeling (die vaak gratis is), pas gegeven wordt als er ook echt een diagnostische test is die het vermoeden ondersteund. Dat is een goede zaak, veel patiënten denken namelijk dat iedere koorst malaria is, waardoor met overbehandeling het risico op resistentie ontstaat. Eerst testen voor behandeling is daar een goede maatregel in.

Op donderdag begint om 9u een lezing over rationeel antibioticagebruik verzorgt door een farmaceutisch bedrijf uit India. De conference hall zit halfvol als we beginnen en vol als we eindigen, iedereen druppelt halverwege nog binnen. Voor ons is het een leuke opfrissing. De lezinggever gaat echter in hoog tempo door de slides heen en we vragen ons af in hoeverre de informatie blijft hangen bij het publiek, maar vooral leuk om mee te maken.

Op vrijdag vertrekken we met zijn vijven naar de Sesse islands. Een geheel nieuwe reiservaring erbij. Eerst met de boda naar Nyendo om daar een taxi naar Bukakata te vinden. Die hebben we zo gevonden: een kleine personenauto, tassen achterin met de klep wagenwijd open, zeil eromheen en vastbinden met touwtjes. Tsja, zo gaat dat hier. Zij hebben er ook geen baat bij om hun eigen bagage te verliezen, dus het zal wel vastzitten. En dan... stapelen! Wij met zijn vijven en onze kleine rugzakken achterin, bovenop elkaar. Voorin is het echter niet veel ruimer: 4 volwassen mannen nemen daar plaats. Ongelofelijk! Het eerste stuk lijkt een net nieuw aangelegde zandweg en gaat prima, maar dan komt een weg vol gaten en belanden we bijna in een greppel met regenwater; auto helemaal schuin, doordraaiend slippend achterwiel. Oeioei, maar de chauffeur krijgt ons eruit, die werd nog niet echt zenuwachtig. Als we bij de ferry komen, moeten we rennen om hem niet te missen. Al haast varend springen we op het dek. De tocht was heerlijk en had iets weg van de boot naar terschelling, de eilanden zijn echter bedekt met jungle.

Op het eiland is het nog een uurtje naar de hoofdstad Kalangala waar onze lodge zich bevindt; een paradijsje op zichzelf! Gele huisjes met rieten daken, eigen zwembad en een strandje direct aan het Victoriameer, in de zon. Het is er heerlijk vertoeven, we zwemmen en schommelen en genieten van een Nile’s special (bier). Daarbij worden we vergezeld door een paar apen die los over het terrein lopen, heel vreemd als je daar in je bikini zit. Na een WARME regendouche maken we een kano-tocht over het meer bij een ondergaande zon. Echt ontspannen en gezellig en man oh man wat een uitzicht wederom! Als het lichtje uit is gegaan, zitten we nog even na te genieten rond het kampvuur onder een overvolle sterrenhemel. Wat supertof is trouwens: de Grote Beer staat hier aan de andere kant van de wereld op z’n kop!

De week erna wisselen we om, Janna nu bij OPD en Rachèl bij de ART-clinic. Het is leuk om elkaars verhalen uit te wisselen. Maar je ziet zoveel op een dag dat het ook echt wel even nodig is om het met iemand te kunnen delen.

Het huisje waar we in verblijven begint steeds meer als thuis te voelen en we krijgen routine in het dagelijkse leven hier. We denken er bijvoorbeeld aan om water te koken, zodat we dit kunnen drinken, of even tussen de middag kleding te wassen, zodat het nog in de zon kan drogen. En op tijd bedenken of we nog genoeg groente en fruit hebben, want in Villa Maria zelf kunnen we niet zomaar voor boodschappen terecht.

Op donderdag gaat Janna mee op outreach met het team van de ART-clinic en Rachèl mee met het WASH-project (water, sanitation and hygiene) om te kijken hoe de community zichzelf voorziet van (drink)water, en latrines.

Deze trip heeft inzicht gegeven in het leven hier. Met een Jeep gaan we op pad. Eerst over een geasfalteerde weg, maar dan slaan we al snel af naar een zandweggetje. We gaan steeds dieper de natuuur in en komen af en toe een huisje tegen waar mensen wonen. Ik (Rachèl) dacht dat deze zandweggetjes al smal genoeg waren voor onze auto, maar het kon nog smaller. We sloegen nog een keer af naar een paadje dat bijna niet te zien was en reden zo het landschap in. Heel bijzonder! Heel veel indrukken opgedaan: hardwerkende vrouwen en mannen op het platteland met een hakmes. Veel bekijks voor ons, omdat we met maar liefst 3 muzungu’s waren (Jennifer, Marloes en Rachèl). Kinderen die uit de bosjes kwamen gelopen om een glimp van ons op te vangen, lachen en zwaaien als wij zwaaien. We hebben in totaal 4 water-springs gezien waar de lokale bevolking haar ‘schone’ water vandaan haalt. Ik schok echter bij het zien van de eerste waterbron. Groene smurrie en totaal niet helder. Hoe kan iemand dit drinken zonder er ziek van te worden? Ik heb heel veel bewondering gekregen voor het WASH-project dat probeert de mensen te onderwijzen over schoon drinkwater en hoe ze deze waterbronnen het beste kunnen onderhouden. Echt tof! De lokale bevolking laat ook met trots hun waterbronnen zien. Er wordt ook vertelt dat 60 huishoudens gebruik maken van één zo’n waterbron. Man dat is veel! Ik kan er nog niet goed bij met mijn gedachten hoe moeilijk het moet zijn om hier aan schoon water te kunnen komen. Voor het eerst zie ik hoe de mensen op het platteland leven. Kleding: bruine kleren van het stof en hier en daar kapot gescheurd. Ik vraag me nu af of ze hun mooiste kleding aandoen als ze naar de dokter gaan? Geen idee nog, dat ga ik navragen.

Ondanks dat diagostiek zo goedkoop mogelijk wordt gehouden, en veel behandelingen vaak gratis zijn, zien we toch enkele patiëntencasussen die pijnlijk duidelijk maken hoe armoede een grote rol kan spelen in de toegankelijkheid van medische zorg.

Een jonge knul, jaar of 18, ligt al twee weken op de mannen-afdeling met een geïnfecteerd been. De infectie is dusdanig ernstig dat het bot zelfs zichtbaar is, en hij heeft een amputatie nodig. Van de anderen hadden we al gehoord over deze patiënt, maar als ik (Janna) met de chirurg langsga om de jongen te beoordelen, hoor ik hoe het been geinfecteerd is geraakt. De jongen had de mazelen, en was, om dure zorg te besparen, zelf naar de apotheek gegaan waar ze injecties met het medicijn voor hem hadden gemaakt. Deze had hij zichzelf toegediend, en dezelfde naald gebruikt voor meerdere injecties. Hij had de naald tussendoor weliswaar uitgekookt, maar dat geeft niet voldoende steriliteit en zodoende was het been geinfecteerd geraakt. Nu heeft hij in die 2 weken opname zijn familie en vrienden moeten rondvragen om genoeg geld bij elkaar te krijgen voor een amputatie. Inmiddels is het been geamputeerd, en gaat het goed met de jongen. De ‘goedkope’ oplossingen die mensen uit armoede maken, komen hen dus soms duur te staan..

Met de chirurg zien we ook een paar maanden oud jongetje. Na geboorte kon hij gewoon plassen, maar na één maand trad er een nog ongediagnostiseerde obstructie op, waardoor de urine niet meer via de plasbuis naar buiten kan. Tijdens de zwangerschap hebben babies een verbinding tussen de blaas en de navelstreng, de urachus, die normaal gezien na geboorte vanzelf sluit. Bij dit jongetje was deze verbinding door de hoge druk in de blaas weer opengegaan, waardoor hij nu urine lekt uit zijn navel. Dit haalt de ergste druk eraf, maar de nieren hebben ondertussen ook al te leiden onder de verstoorde afvloed. De chirurg had deze mensen al eerder verwezen naar Kampala, voor verder diagnostiek en behandeling, maar de ouders vertelden het transport niet te kunnen betalen, en hij is ze toen uit het oog verloren. De chirurg was daarom erg opgelucht deze ouders nu weer terug te zien, en hij heeft hen nogmaals de situatie uitgelegd en op het hart gedrukt naar Kampala te gaan. De ouders hebben echter nog altijd geen geld voor die reis. De chirurg vertelde me daarna dat hij zich zo persoonlijk betrokken voelt bij deze casus, dat hij had overwogen zelf de transportkosten voor hen te betalen. Hij had hen het geld echter niet durven geven, omdat hij er niet zeker van was dat de ouders het daarvoor zouden gebruiken. Ondanks dat de situatie van hun kindje nijpend is, is het geen acute nood, en schijnbaar hebben ze dus nóg nijpender geldproblemen. De chirurg heeft zijn contactgegevens bij hen achtergelaten, maar ze hadden ook geen geld voor een telefoon met beltegoed. Ik hoop dat we deze mensen nog kunnen vervolgen.

De komende twee weken staan we samen op de mannen- en vrouwenafdeling. Hier zijn op maandag, woensdag en vrijdag de visites met de arts, en op dinsdag en donderdag zijn de operatie-dagen. Het is heel leuk om nu patiënten wat langer te kunnen vervolgen, en wat dieper in de casuïstiek te kunnen duiken.

Gister na de visite al even op de operatiekamer geweest, bij het plaatsen van een urine-catheter door de buikwand. Een kleine ingreep die misschien 10 minuten duurt, maar we staan allebei al als een malle te zweten in de kleine warme ruimte, en moeten even gaan zitten. Oi, dat gaat snel hier.

Vandaag, dinsdag-operatie-dag, gelukkig regen ’s ochtend: perfect operatieweer. We vallen met onze neus in de boter: een keizersnede, een scrotale liesbreuk-herstel en een heroperatie van een jongen die 6 weken geleden een messteek in zijn buik heeft gehad, en nu een darmobstructie heeft door verlittekening.

De keizersnede is spannend: er is veel vruchtwater, wat al doet vermoeden dat er iets aan de hand is met het kindje. Het duurt akelig lang voor we, volgens mij pas na een kwartier, eindelijk een zwak huiltje horen. Het jongetje heeft geen anale opening, en heeft zuurtstof via zijn neus nodig. De baby blijft de volgende operaties nog in een hoek van de operatiekamer liggen, tot hij stabiel genoeg is om naar de afdeling te gaan. Als hij het ‘goed’ doet kan hij hopelijk morgen een stoma krijgen, als tussenoplossing tot hij naar een ander ziekenhuis kan om een anus te reconstrueren. Spannend, ook deze volgen we op.

Janna mag bij de laatste operatie, met de verlittekeningen, assisteren. Man! Dit is zooooo gaaf. Ik weet weer waarom ik chirurgie zo cool vind J. Uiteraard gaan we elkaar afwisselen, donderdag is Rachèl aan de beurt.

Lang verhaal kort, het is mega-interessant en op veel manieren uitdagend. Want naast alle medisch nieuwe dingen, is het ook een oefening in geduld: geduld om het Engels met sterk Ugandees accent te volgen, het klinisch redeneren (of het soms schijnbaar gebrek daaraan) te volgen, en het regelmatig wachten op vanalles en nog wat. Maar wachten en ongeduld vergeet je achteraf, en wat er overblijft is heel bijzonder.

Voor onze trouwe fans die het weer tot het einde hebben weten vol te houden, zullen we nog even de titel van deze blog verduidelijken:

Tijdens onze opleiding wordt ons geleerd te denken in waarschijnlijkheidsdiagnoses. Hierbij wordt vaak het voorbeeld gebruikt “Als het wit met zwart is, en het staat in de wei, is het dan waarschijnlijker een koe of een zebra?”. Hoe Nederlands dit voorbeeld is, wordt hier in Uganda prachtig duidelijk: de koeien en zebra’s staan letterlijk naast elkaar te grazen. En zo is het ook met de diagnoses hier: enkele hele bekende diagnoses zoals diabetes en hoge bloedddruk wisselen elkaar af met tropische onbekenden zoals malaria en HIV.

Heel veel lieve groetjes!

Sula bulungi!

ps. morgen proberen we er ook foto's op te zetten!